Mejoras en quirófano (I): Comunicación

Cualquier área es susceptible de mejoras, por ello debemos estar al corriente y compartir aquellos aspectos que podrían facilitar nuestro día a día dentro del quirófano, para que este sea más eficaz y más seguro para el paciente y los profesionales. Para comenzar empezaremos por lo básico: La comunicación.

La comunicación dentro de un equipo de trabajo es fundamental en cualquier área, no sólo en la sanitaria. El objetivo común que diversos profesionales debemos alcanzar desde cada uno a los ámbitos de nuestra actuación, debe estar por encima siempre de las peculiaridades de cada individuo, y por ello una comunicación eficaz es fundamental para la consecución de dichos objetivos.

Pero la comunicación no es sólo una herramienta entre profesionales, el paciente necesita de esa comunicación, y desde Enfermería debemos valorar la necesidad de que el paciente, y sus familiares, reciban la información necesaria y adecuada.

En quirófano, la información es vital y por ello es necesario que esta sea compartida dentro del equipo para facilitar el trabajo y reducir los posibles riesgos. Por ello existen prácticas simples, que no nos tomarán demasiado tiempo, que pueden suponer una mejora importante:

Reunión del equipo. Antes de comenzar la jornada el equipo de un quirófano se reúne para compartir y discutir aspectos en relación con la lista o parte quirúrgico del día.

En esta reunión deben estar presentes los miembros del equipo del quirófano en cuestión (anestesia, cirujanos y enfermería), y tras una breve presentación de cada uno con su nombre y roll, si es necesario, se procede a la revisión y comentario de cada uno de los casos previstos ese día en el parte quirúrgico para ese quirófano concreto:

Los cirujanos comentan el plan quirúrgico, posibles complicaciones contempladas como pérdida estimada de sangre, la toma de muestras o materiales e instrumentales adicionales susceptibles de necesitar. 

Desde anestesia se comenta el tipo de anestesia a utilizar (General, espinal, bloqueo nervioso, etc), las posibles dificultades del paciente como enfermedades relevantes o alergias medicamentosas, el acuerdo en el uso de antibióticos y el posible uso de anestésicos locales al finalizar la cirugía.

Desde enfermería se verifica la disponibilidad del material necesario y de los recursos disponibles, así como la aclaración de posibles dudas del proceso.

Estas reuniones facilitan el que el equipo esté alerta sobre problemas previsibles, fáciles de solventar si se está en preaviso, reduciendo riesgos y además en muchos casos ayudan a reducir costes en cuanto al uso de materiales innecesarios y tiempos de espera.

Visita prequirúrgica. Consiste en la visita por parte de enfermería a los pacientes que van a ser operados ese día en su habitación del hospital. Esta práctica no es aplicable para pacientes de cirugía ambulatoria o que no requisen hospitalización debido a las dificultades que presentarían para su desarrollo. Este tipo de visita no se lleva a cabo por enfermería en mi puesto actual, pero sí la realicé en algún otro hospital anteriormente, siendo algo bastante positivo desde mi punto de vista para el paciente, familia y el mismo proceso en sí. 

Para los pacientes que se someten a cirugía, tengan ya alguna experiencia previa o no, el paso por quirófano resulta algo desconocido y amenazador, en muchos casos debido a la falta de información. Por ello desde enfermería debemos aportar nuestro conocimento y cuidados, compartiendo la información necesaria que cada paciente necesita, solucionando sus dudas y facilitando su paso por el quirófano. El simple hecho de que el paciente conozca con antelación a la enfermera/o que va a estar acompañándolo durante la cirugía  reduce, desde mi punto de vista y en mi experiencia profesional, los niveles de ansiedad del paciente.

En el caso de los familiares, la información es también muy necesaria. El conocimiento de los canales de información disponibles y los pasos que su familiar va a seguir, mitigan la angustia y facilitan el proceso.

Esta visita que se realiza a todos los pacientes del parte del día, sirve también para verificar en planta la disponibilidad de la documentación necesaria (consentimiento firmado y en regla, estudio preanestésico, pruebas diagnósticas requeridas, etc.) así como que el paciente cumple los requerimientos necesarios de ayuno, premedicación, etc. 

Esto son sólo dos ejemplos, pero estoy segura que habrá otros métodos para mejorar la comunicación en quirófano. Espero que hayáis encontrado esta entrada de interés. Si quereis realizar alguna aportación o comentario no dudéis en añadirlo a continuación.

Un saludo

La historia de la jeringuilla

Me gustaría compartir con ustedes un artículo que me ha parecido interesante ya que muchos desconocemos  la historia de  uno los elementos más utilizados en nuestra práctica diaria: la jeringilla

http://www.rtve.es/noticias/20140914/cuando-se-invento-jeringuilla/1011020

El lavado de manos

Está en nuestras manos. Las manos son algo fundamental en nuestra labor y por desgracia también pueden suponer un riesgo involuntario para la salud del paciente no sólo en el área quirúrgica, en cualquier área del sistema sanitario, como medio de transmisión de patógenos si no se siguen las normas más básicas de higiene y protección. Por todo ello debemos poner nuestro esfuerzo y voluntad como enfermeras en conseguir eliminar este riesgo para el paciente, a través de un correcto uso de las técnicas y disponiendo de los recursos necesarios. Y para ello vamos a hacer una revisión de esta técnica, refrescando los conocimientos y fijando nuestra atención en puntos a tener en cuenta.

Para comenzar explicaremos los tipos de lavado de manos que existen: el lavado higiénico, antiséptico, y el lavado quirúrgico.

El lavado higiénico y antiséptico. Tiene como objetivo el remover de la superficie de nuestras manos la mayor cantidad posible de suciedad, flora no habitual y patógenos. Esta técnica es extensible a cualquier personal que entre en contacto con el paciente dentro del ámbito sanitario, y ha de realizarse antes y después del contacto directo con pacientes, del uso de guantes, de manipular dispositivos invasivos o tras cualquier contacto sospechoso con elementos contaminados. Para esta técnica usaremos: agua, jabón y/o soluciones alcohólicas. Durante el proceso debe prestarse especial atención a zonas importantes que en ocasiones olvidamos o que por su constitución pueden ser un lugar perfecto para acumular gérmenes y suciedad como son los pulgares, las zonas interdigitales y las uñas.

Aun recuerdo lo que una vez nos dijo una de nuestras profesoras durante la carrera: "A una enfermera se la conoce por la forma de lavarse las manos, aunque esté fuera del hospital". Y es verdad, la técnica ha de ser algo tan común para nosotros que la aplicamos dentro y fuera del ámbito sanitario.

El uso de soluciones alcohólicas, que también pueden usarse el el lavado quirúrgico, debe realizarse siempre en manos visiblemente limpias de suciedad y no contaminadas. Y su uso puede realizarse de forma independiente o como forma de refuerzo al lavado de manos con agua y jabón.

El lavado quirúrgico. Es el proceso por el cual se eliminan de nuestras manos toda la suciedad, flora no habitual y la mayor cantidad posible de flora habitual antes de la participación en una técnica estéril. Es uno de los principios más básicos y en los que más errores se cometen dentro del quirófano, generalmente por falta de una deficencias en la formación, malos hábitos y porque pese a ser considerada una técnica básica, no es tan sencilla como puede parecer. Existen dos formas para la técnica: con jabones antisépticos (aprox. 5 min) o soluciones alcohólicas (1.5-2 min).

Algunos puntos a considerar:

- Antes de comenzar debemos llevar la indumentaria necesaria: Gorro, calzado apropiado, mascarilla quirúrgica y pijama quirúrgico. Y asegurarnos de que disponemos de los elementos necesarios (soluciones antisépticas, toallas de secado, bata y guantes estériles preparados para el uso).

- Han de retirarse todos los elementos de nuestras manos y muñecas: anillos, relojes, pulseras.

- Preferiblemente las uñas han de ser cortas y sin ningún tipo de esmalte. Las uñas artificiales están prohibidas.

- Debemos usar un jabón/solución jabonosa antibacteriana (generalmente Povidona yodada o Clorhexidina) o soluciones alcohólicas.

- Pese al hábito, el uso de cepillos está desaconsejado por su capacidad de producir microerosiones cutáneas.

- Si no estamos seguros de la calidad del agua, debemos usar soluciones alcohólicas tras el lavado quirúrgico con antiséptico, aunque se desaconseja el uso de ambas técnicas consecutivamente.

Como reglas generales diremos que la técnica ha de realizarse en una zona adecuada y con un lavamanos apropiado que deje suficiente espacio para la realización de la técnica evitando las salpicaduras y roces. Si durante el proceso existe contaminación por roce involuntario con algún elemento no estéril, deberemos repetir el proceso.

La zona a lavar será desde el codo hasta la punta de los dedos, si usamos jabones antisépticos repetiremos la secuencia manos-muñecas-codos, manos-muñecas, y finalmente manos, de 2 a 5 minutos o lo que aconseje el fabricante de la solución antiséptica, sin necesidad de prolongarlo más. Las manos han de mantenerse a nuestra vista y por encima de los codos en todo momento. Nunca hay que dejar correr el agua desde la zona proximal (codos) hacia la distal (dedos) y jamás sacudir las manos tras el enjuagado.

Las manos deberán enjuagarse y secarse por separado, evitando el contacto de una con la otra. Para ello usaremos dos toallas de secado estériles (de papel o gasas), que usaremos primero para secar las puntas de los dedos y manos y avanzar hasta los codos, teniendo especial cuidado de no tocar directamente con nuestra mano contraria esta zona o la parte de la toalla que ha contactado con el codo. Desecharemos la toalla con cuidado y utilizaremos una nueva para repetir el proceso en el lado contrario.

El uso de soluciones alcohólicas está recomendada por varios estudios, como la forma más segura, efectiva y económica .La técnica tendrá una duración de 1.5 min y se aplicará desde los codos hacia la mano, usando una cantidad suficiente de producto, friccionando incidiendo en todas las zonas de las manos y dejando secar totalmente al aire antes de la colocación de los guantes estériles. No secar con paños o papel. Entre aplicaciones/casos está recomendado el uso de agua y jabón.

Manteniendo estas directrices nos aseguramos de que nuestra técnica es correcta sin poner en riesgo la seguridad del proceso. 

Dermatitis. Desgraciadamente es un grave problema que puede afectarnos seriamente en nuestra labor diaria como profesionales y a la que estamos expuestos debido al uso continuado y repetitivo de productos agresivos para las características de nuestra piel. Nosotros debemos ser los primeros en valorar qué factores pueden favorecer su aparición: temperatura del agua, sensibilidad a alguna de las soluciones antisépticas, tipos de guantes (látex, polvo), correcto secado de manos, etc. Y a su vez es importante el disponer de variedad de recursos a la hora de realizar esta técnica para facilitarnos la protección de nuestras manos, así como tener a nuestra disposición lociones y soluciones para el cuidado de la piel.

Para terminar, espero que hayáis encontrado este post interesante y recalcar que la formación, los recursos y la comunicación también son elementos claves para lograr una efecto claro en la prevención de las enfermedades por contacto dentro del ámbito sanitario y una práctica quirúrgica segura. 

Referencias:

OMS. Directrices de la OMS sobre la higiene de manos en la atención sanitaria

The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust Surgical Scrub, Gown and Glove Procedure

Servicio de Salud del Principado de Asturias. Protocolo del lavado de manos y uso de guantes en atención primaria

El contaje: Las enfermeras de quirófano saben contar de 5 en 5

En mi carrera profesional he trabajado en bastastes quirófanos en diferentes hospitales, por fortuna o por desgracia, y una de las cosas más sorprendentes es que en pocos se repite un modelo de contaje, conteo o recuento.
Uno de los aspectos más básicos de la práctica profesional de una enfermera de quirófano es el control de los elementos utilizados en el campo quirúrgico y que puedan suponer un riesgo para el paciente. Las gasas, compresas, agujas de sutura, hojas de bisturí, e incluso el instrumental en sí, han de estar bajo control y recuento durante la cirugía y lo más importante, al final de la misma. Esta comprobación debe llevarse acabo en equipo, entre la instrumentista y la circulante, que deben estar de acuerdo con el resultado final y comunicarlo al cirujano. Por descontado, el cirujano ha de favorecer y promover que el recuento se realice con el tiempo suficiente, colaborando con la inspección del campo quirúrgico y facilitando a la instrumentista, de la forma más segura, los elementos susceptibles de contaje.
Qué elementos han de ser contados varía dependiendo del hospital (en mi experiencia, incluso del país) y el registro por escrito del contaje en sí se lleva a cabo en pocos quirófanos. Este registro por escrito debería constar en la historia del paciente, a ser posible dentro del plan de cuidados perioperatorio, y firmado por quienes han participado en el recuento.

Imagen 1. Modelo utilizado en mi hospital y que además de la información básica del paciente y cirujano responsable, recoge la información del numero de elementos contados y las firmas de la instrumentista y circulante que realizan el contaje.

Gasas y compresas: de cinco en cinco. Las gasas y compresas que se usan el quirófano, y que por descontado deben estar marcadas con un comprobante radiopaco, se distribuyen en paquetes de 5 unidades, aunque algunas veces las encontramos en paquetes de 4, 6 ó incluso 10. Contar las gasas y compresas por paquetes o lotes es el método más sencillo y más utilizado. La diversidad de métodos aparece a la hora de cómo contar esos lotes. En algunos quirófanos se guardan los envoltorios, en otros se apuntan los paquetes que usan, en otros se mantiene un número constante de gasas/compresas en uso, abriendo un paquete nuevo cada vez que se desecha un lote.
Desde mi punto de vista el contaje global de todas las gasas/compresas por lotes es el método más seguro, han de contarse una a una al abrir un lote nuevo y han de  desecharse y embolsarse por lotes. Para este método uno de los objetos más útiles, simples y por desgracia no demasiado frecuentes en el quirófano es la pizarra blanca. Su uso para el contaje facilita consideranlente la tarea, pudiendo usarse además para mostrar información relevante a la vista de todos los miembros del equipo como por ejemplo los datos del paciente, cirugía a realizar, alergias, y cualquier información que pueda ser útil durante la cirugía y deba tomarse en consideración.

También debemos tener en cuenta el contaje de otros elementos susceptibles como lentinas y torundas que, debido a su pequeño tamaño, debemos tener en gran consideración.

Como medidas de seguridad esencial, es importante señalar que dentro del quirófano jamás deben guardarse, bajo ningún concepto, gasas y/o compresas susceptibles de recuento. Sí, a todos nos da pena tirar a la basura gasas y compresas limpias y que podrían utilizarse por ejemplo en tareas de limpieza dentro del quirófano, pero esta práctica en relación a elementos del contaje supone un riesgo para una práctica segura. Y además podemos añadir, que nada debe salir del quirófano hasta que el caso haya finalizado, y con ello hago referencia a las bolsas de desecho que han de sacarse del quirófano cuando el caso haya finalizado, nunca antes.

Agujas, bisturís, y elementos punzantes. Es curioso como en algunos quirófanos se presta mucha atención sólo al contaje de gasas y compresas, dejando sólo a la instrumentista el criterio del recuento de elementos punzantes durante la cirugía y que no sólo son peligrosos para el paciente, también para los miembros del equipo, incluído el personal de limpieza.
Estos elementos deben formar parte del contaje estandarizado, dándoles le relevancia necesaria, como la que se da a las gasas y compresas.
Además, el uso de elementos de seguridad como cajas para elementos punzantes y/o almohadillas especiales hacen mucho más seguro su manipulación y localización durante la cirugía, así como su posterior desecho en un contenedor de bioriesgo.

Imagen 2. Caja para objetos punzantes

Instrumental. Como ya he comentado anteriormente, es responsabilidad de la instrumentista y el cirujano, el que todo el instrumental regrese a su caja en perfectas condiciones (o por lo menos en las mismas en las que salió de ella). Todo el instrumental usado debe ser susceptible de recuento por seguridad del paciente y protección de los recursos del hospital. Es un hecho común el que en ciertas circunstancias algunas piezas de instrumental acaben en la basura, como por ejemplo pinzas de pintado, cangrejos para sujetar los campos y tijeras que se usen apara retirarlos al final de la cirugía, etc. Por ello la instrumentista no debe perder la concentración en ningún momento, incluso después de que la cirugía haya terminado debe prestar atención a estos detalles.

En lineas generales el contaje en quirófano es esencial para una práctica segura y responsable, por ello debemos darle la importancia y el tiempo que requiere. El contaje debe realizarse, además de bajo el sentido común, de forma regularizada y estandarizada a través de un protocolo de actuación, que han de conocer y seguir los integrantes del equipo como garantía de una buena práctica, para el paciente y para el profesional.

Empecemos con seguridad: La lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía

La lista OMS (conocida también como "Check list" o "WHO form" en inglés) ha sido uno de los caballos de batalla para muchos centros y hospitales en los últimos años. Su aparición se debió a un esfuerzo por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la reducción de la mortalidad perioperatoria debido a incidencias previsibles durante el desarrollo del proceso quirúrgico. La lista que no pretendía ser una imposición en la práctica clínica, ha sido adoptada bajo la voluntad de hospitales y departamentos implicados con mayor o menor éxito, y en su fundamento se basa la posibilidad de modificación y adaptación a la dinámica y especificaciones de cada centro y quirófano. En la práctica, dicha lista puede ser tediosa y en ocasiones puede dificultar el flujo del proceso, pero su importancia es indiscutible.

La lista es básicamente como su propio nombre indica, es una lista de verificación, donde el personal como equipo, y un coordinador en concreto debe verificar y chequear en voz alta, que se han tenido en cuenta y se han comentado los aspectos fundamentales del proceso, atendiendo a los riesgos más frecuentes agrupándolos en tres grupos o "tiempos": Entrada, Pausa quirúrgica y Salida.

Los riesgos y aspectos a comprobar son:
A la entrada. Personal de enfermería y anestesista deben estar presentes
- Identidad del paciente, sitio quirúrgico, operación y consentimiento.
- Disponibilidad del material anestésico necesario
- Pulxiosímetro conectado y en funcionamiento.
- Alergias conocidas, dificultad de la via aéra, riesgo de hemorragia.

Durante la pausa quirúrgica (antes de la incisión). Todo el equipo debe estar presente
- Todo el equipo se ha presentado y referido su función
- Confirmación de la identidad, sitio y operación a realizar.
- Profilaxis antibiótica.
- Revisión de los pasos críticos durante la operación, riesgo de hemorragia.
- Confirmación de la esterilidad del material e instrumental.
- Visualización de imágenes

Salida (antes de que el paciente deje el quirófano). Todo el equipo presente
- Comprobación verbal del procedimiento, contaje, posibles problemas durante la cirugía y etiquetado de muestras
- Información relevante para la recuperación y tratamiento del paciente.

Esta lista es algo diferente en mi hospital, especializado en ortopedia y traumatología, y se han añadido otros aspectos sobre problemas específicos:
- Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
- Monitorización espinal.
- Mantenimiento de la temperatura corporal del paciente.
- Comprobación del tipo de implantes utilizados.
- Monitorización de la glucemia.
- Comprobación de la isquemia (torniquete desconectado y retirado al finalizar la cirugía).

Si queréis más información sobre la forma de aplicación y detalles de la misma, podéis encontrar información de manera más detallada en este manual.

Idealmente es una herramienta fundamental no sólo para el paciente, también para el desarrollo de una práctica profesional segura para los miembros del equipo, favoreciendo algo tan esencial como es la comunicación en la práctica clínica. Es flexible y adaptable, por lo que ha de ser revisada y adecuada de la manera más oportuna al proceso quirúrgico en cada centro y hospital, además de contar con el compromiso de cirujanos, enfermeros y anestesistas.

Pero desgraciadamente en la práctica, debe hacer frente a muchas reticencias y problemas en su ejecución dentro del quirófano. Para los que conocen el ritmo de trabajo dentro de un quirófano, saben que pocas "pausas" quirúrgicas existen, que en muchas ocasiones esta lista no se ejecuta en la forma que ha sido pensada, minus valorándola, convirtiéndose en otro de los documentos a completar sin prestar más atención. Por ello es necesario la reflexión. La Lista no es un documento más, es clave para la seguridad del paciente y ejemplo de la buena práctica en Enfermería.

Nuevo comienzo

Desde hace mucho tempo llevo dándole vueltas a la idea de crear un blog donde exponer ideas, artículos e información sobre un área de la enfermería que ha sido mi medio de vida y podemos decir mi "pasión" desde que comencé mi carrera profesional como enfermera, el quirófano. Las enfermeras (y con el término también agrupo a los enfermeros) estamos siempre en un continuo proceso de aprendizaje. Nuestra profesión evoluciona constantemente y debemos mantenernos al día y flotar con la corriente en la que nos esforzamos por no ahogarnos.
Mi primer puesto como enfermera fue en los quirófanos y URPA de un hospital privado en Canarias y esa experiencia encaminó mi orientación profesional hasta hoy, dándome muchas satisfacciones y por qué no decirlo, también algún que otro dolor de cabeza.
Diez años más tarde me encuentro en Oxford, Inglaterra, viviendo la experiencia de la enfermería británica como "scrub nurse" en un centro especializado en Ortopedia/traumatología, en el que he aprendido muchas cosas buenas y en las que veo otras que no lo son tanto, pero como ya he dicho, en ello estamos, en un continuo aprendizaje.
Espero desde este rincón contribuir con mi granito de arena y, con vuestra colaboración, ampliar visiones y puntos de vista.
Mi más sincero agradecimiento por estar aquí y bienvenidos.