Enfermería en Anestesia. Pautas básicas en Anestesia General

Estos apuntes los realicé para una sesión en mi anterior hospital, como líneas básicas para la asistencia de enfermería en anestesia en las unidades externas a quirófano y donde también se dan este tipo de procedimientos, como pueden ser unidades de Hemodinámica o Radiología. Pueden resultar algo conretos en ocasiones, debido a que se basan en la actividad diaria y recogen algunos aspectos de los protocolos de mi anterior unidad. Están orientados en anestesia general para adultos. En el caso de niños, las indicaciones variarán.
No entro a comentar los aspectos farmacológicos, ya que estos me ocuparían otra entrada completa, debido a su complejidad y variabilidad.
Espero que resulten interesantes:

Pautas de Actuación de Enfermería en Anestesia (Adultos)

Debido a las características de los procesos en los que es necesario el uso de anestesia en sus diferentes grados, las enfermeras deben disponer de los conocimientos necesarios para desarrollar una actividad asistencial adecuada y de calidad, como soporte del anestesista y garantizando ante todo la seguridad del paciente.

El papel de la enfermera durante el proceso de anestesia puede dividirse en varias etapas: preparación previa de materiales y equipos, preparación del paciente, y fases anestésicas.

 

      1. Respirador con monitor

Preparación previa

Debido a las características propias del proceso, los riesgos y complicaciones posibles, es necesario que enfermería realice o verifique la preparación de materiales y equipos, y su disponibilidad.

Materiales / Equipos

1. Respirador. El anestesista y enfermera deben comprobar que se encuentra en condiciones de funcionamiento adecuado: Tubuladuras, filtro de un solo uso, línea de capnografo, conexiones, vaporizadores de gases anestésicos, etc. Y que se haya verificado el chequeo del mismo.
2. Monitor en funcionamiento. Cables y sensores preparados.
3. Aspirador. Debe estar conectado, en funcionamiento y con una sonda de aspiración preparada.
4. Laringoscopio. Comprobar que la luz es adecuada y que hay palas de diferentes tamaños disponibles.
5. Tubos endotraqueales (TET). Deben estar disponibles tubos de diferentes tamaños (6, 6´5, 7, 7´5, 8, 8´5). Estos pueden ser anillados o no dependiendo de las características de la cirugía. En ocasiones podrían ser necesarias además mascarillas laríngeas, según indicación del anestesista.
6. Mascarillas faciales nº4 y nº5 como mínimo. La mascarilla se elegirá dependiendo de las características del paciente.
7. Jeringa de 10 ml para insuflar el balón del TET.
8. Pinzas de Magill disponibles.
9. Cánulas de Guedel de diferentes tamaños.
10. Esparadrapo para fijar el TET. En caso de vello facial se usará una venda de gasa.
11. Gafas nasales y mascarillas de O2 disponibles.
12. Carro de anestesia. Debe contener los fármacos necesarios durante el proceso, así como otros materiales necesarios (jeringas, agujas, sistemas de suero, llaves, etc.)
13. Suero/sistema y medicación (indicada por anestesista) preparados.

 2. Materiales preparados para el uso (de derecha a izquierda): Laringoscopio y palas, electrodos, Guedel, Pinza Magill, jeringa 10ml, mascarillas faciales, lubricante acuoso y sistema manual.

 3. Aspirador de anestesia y sonda de aspiración

 4. TET de varios tamaños

 Si existe posibilidad de intubación difícil, se requerirán materiales adicionales de manejo de la vía aérea como: Airtrack, Fastrack, GlideScope, etc. Que serán requeridos por el anestesista en casos concretos. También pueden ser necesarios otros sensores como el BIS, para medir la profundidad anestésica.

Preparación del paciente

A la llegada del paciente debemos proceder con su recepción, según el protocolo de la unidad. Debemos realizar la comprobación inequívoca de la identidad del paciente, preguntar si conoce qué procedimiento se le va a realizar, la posible existencia de alergias conocidas, comprobación del ayuno, la no existencia de prótesis dentales, ni objetos metálicos/joyas, ni maquillaje. Podemos revisar en la hoja de preanestesia para tener más información de interés, como patologías previas, medicación habitual, ASA, etc.

Monitorización de constantes vitales y canalización de vía periférica.

Se monitorizarán: EKG, PANI, Sat. O2

Si el paciente no dispone de vía periferia o esta no es permeable, se canalizará una vía periférica de un calibre suficiente y distal, evitando en la medida de lo posible las venas de la flexura del codo. Se conectará un suero (SF, Ringer, etc) con un sistema y mínimo una llave de tras vías como acceso para medicación.

Fases anestésicas. Anestesia general

Inducción

Es una de las fases más delicadas del proceso, debido a los posibles riesgos y complicaciones. Debemos comprobar que todo lo que podamos necesitar esté preparado y al alcance, así como mantenernos cerca del paciente/anestesista en todo momento mientras dure esta fase.

Administración de medicación. Mientras el anestesista realiza la ventilación del paciente, procederemos a administrar la medicación bajo su indicación. Es muy importante que hayamos comprobado la medicación cargada en las jeringas (fármaco, concentración, caducidad) y que estén correctamente rotuladas.

Intubación. Ayudaremos durante el proceso según las indicaciones del anestesista, teniendo a mano laringoscopio, TET del número seleccionado, jeringa de 10ml y tira de esparadrapo. En esta fase puede usarse también el aspirador.

Tras la intubación, el anestesista comprueba que la intubación ha sido correcta con el fonendoscopio y que el tubo está bien colocado. Se insufla el balón y fija el tubo a la comisura de la boca de manera apropiada.

Mantenimiento

En esta fase, mantendremos vigilancia de las constantes y ayudaremos al anestesista si así lo requiere.

Despertar

Es otra de las fases más sensibles del proceso. Como ocurrió en la inducción, nos mantendremos cerca del anestesista/paciente, con todos los materiales/fármacos preparados para una posible complicación.

Tras esta fase, retiraremos la monitorización cuando el anestesista así lo indique y acompañaremos al paciente en su traslado a la Unidad de Despertar/URPA/UCI, con AMBU y si es necesario, medicación.

Tras la salida del paciente se tirarán a los contenedores adecuados toda la medicación, jeringas, agujas, filtros, depósitos de aspirador, y materiales de un solo uso. Se procederá la limpieza adecuada de todo el material reutilizable (Ej. laringoscopio), así como de las superficies del respirador y carro de medicación.

Guantes con polvo prohibidos en EE.UU

La FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos ha tomado una decisión bastante drástica respecto al uso y comercialización de guantes empolvados para examen y quirúrgicos, desde el pasado 19 de Diciembre estos han sido prohibidos.
Esta prohibición se basa en la existencia, según aparece en su web, "de un riesgo substancial y razonable de enfermedad o daño a los individuos expuestos a los guantes empolvados".
Aseguran que existen "riesgos para pacientes y sanitarios cuando tejidos corporales son expuestos incluyendo inflamación severa de las vías aéreas y reacciones de hipersensibilidad".
Según informan, las partículas de polvo pueden activar el sistema inmune, provocando la formación de granulomas o tejido cicatricial entorno a estas partículas lo que puede afectar de forma negativa el proceso quirúrgico.
Para más info pincha aquí
En España, su uso sigue permitido, pero es interesante como profesionales conocer las posibles implicaciones del uso de estos guantes y el riesgo que conllevan.

¿El futuro ya está aquí? Extracción de sangre sin agujas y sin dolor

Son varios los dispositivos que desde hace años se han ido anunciando para acabar con la extracción de sangre como la habíamos conocido hasta ahora, sin agujas y sin dolor, el sueño para cualquier enfermera y paciente con miedo a las agujas. Pero sin embargo, el camino hasta dar con uno completamente fiable y eficaz parecía largo... ¿hasta ahora?
Este mes se ha presentado en Las Vegas (EE.UU.) en el Digital Health Summit un dispositivo anunciado como aparentemente indoloro y capaz de extraer sangre suficiente para una analítica rutinaria. Este pequeño aparato llamado TAP, del tamaño de una bola de golf, se coloca en el brazo y copia el mecanismo de actuación de las sanguijuelas, utilizando una treintena pequeñas agujas que succionan la sangre a un pequeño resevorio y al parecer sin dolor. 

La descripción en un principio interesante, se viene abajo cuando revisamos su eficacia. Se tardan aproximadamente dos minutos en extraer 100 microlitros de sangre, una cantidad bastante pequeña que limita su uso en laboratorio, pero que sí puede tener usos concretos como en la determinación de la HbA1c. La FDA americana aprobará su uso en unos meses, y dispondremos de más información al respecto. Para más info pincha aquí 

Por otro lado, hace ya algún tiempo El propio Google patentó un sistema similar, el Needle-free Blood Draw, aunque con un mecanismo algo más complejo. Este se basa en un dispositivo colocado en la muñeca a modo de reloj y que usa gas a presión para liberar la sangre que es recogida en un reservorio. A penas hay más datos sobre él, así que estaremos pendientes.

Visita al "Old Operating Theatre Museum" en Londres

El pasado mes de Abril, hice una visita al "Old Operating Theatre Museum & Herb Garret" de Londres. Pese a sus reducidas dimensiones y escasez de instalaciones, es una visita interesante para todos aquellos interesados en la historia y evolución de la práctica sanitaria. Muchos acuden a él como otro ejemplo más de la misteriosa y macabra historia de Londres, pero para otros es un pequeño resumen de la búsqueda humana en la curación y la salud.

El museo, al que se accede por una vertiginosa escalera de caracol dentro de la iglesia de St. Thomas, se compone de una sala donde se exponen artículos de medicina, especímenes y muestras de hierbas, así como un antiguo quirófano que permaneció oculto durante décadas.

1. Imagen en la que se aprecian algunos objetos del cuidado de los niños del hospital

2. Objetos de la Enfermería. Se pueden ver varios biberones de cristal, kit para enemas, objetos para la alimentación y aseo de pacientes, así como bonitos ejemplos de las herramientas que usaban las enfermeras y que colgaban de sus cinturones a finales del s.XIX y principios del XX.

3. Mesas quirúrgicas s.XX y S.XIX

Situado en la parte superior de la iglesia, este antiguo quirófano sirvió para atender a los pacientes del hospital de St. Thomas, y para la formación de futuros cirujanos. Tras su cierre y abandono, se olvidó de su existencia hasta que se redescubrió varias décadas atrás.
En él es interesante comprobar, además de su fantástico estado de conservación, el lema que leemos en la pared "Miseratione non mercede" lo que sería "Por compasión, no por beneficio" y otro cartel debajo, datado en 1822 y que indica las normas del quirófano, que lejos de indicar el uso de gorro y mascarilla (no usados en aquella época), indica el orden de colocación de los asistentes, generalmente estudiantes, así como que los visitantes eran admitidos bajo permiso del cirujano.

4. Vista de las gradas y centro del quirófano. Es destacable la importancia de la luz natural gracias a un techo de cristal.

5. Escena al inicio de una operación

6. Jabones quirúrgicos

7. Departamento de Anestesia. Sin elementos para monitorizar constantes, lo importante era mantener al paciente en un estado en el cual la operación pudiera llevarse a cabo.

Infecciones, hemorragias, dolor, los pacientes quirúrgicos tenían que hacer frente a muchísimos riesgos, que hoy día continúan existiendo pero que gracias a la ciencia y los avances científicos, se han conseguido reducir de manera muy importante, salvando vidas y mejorando la calidad de vida de miles de personas todos los días.
Si miramos hacia atrás vemos que hemos andado un largo camino y si miramos hacia adelante, vemos que aún nos queda camino por andar.

8. Certificado de asistencia a los cursos de anatomía y operaciones en el Hospital St. Thomas 1809

Dolor, pus y veneno: La búsqueda de la medicina moderna

Ante la imposibilidad de compartir con vosotros un brillante documental de la BBC sobre el origen de la cirugía, he de conformarme con este otro genial documental Pain, pus and Poison: The search for Modern Medicine donde mi admirado divulgador, Dr. Michael Mosley hace un recorrido por algunos de los avances médicos más importantes de los últimos doscientos años.
Siento no haberlo encontrado en español, pero el que se defienda un poco en inglés lo encontrará muy interesante

Zona quirúrgica, un laberinto con sentido

Dentro del ámbito hospitalario, la zona quirúrgica debido a sus especiales características y por múltiples motivos ha de ser un área físicamente diferenciada dentro del hospital y protegida, para garantizar unos unos niveles de higiene y limpieza máxima, así como de eficacia y calidad del proceso.
Como marco de referencia, existe un documento Bloque quirúrgico. Estándares y recomendaciones elaborado por el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales que recoge las recomendaciones sobre derechos y seguridad del paciente quirúrgico, criterios organizativos y de gestión del bloque quirúrgico, y que tomaremos como referencia para explicar la distribución del área o bloque quirúrgico (BQ).

El paciente dentro de la zona quirúrgica se halla en un medio extraño, en el que su vulnerabilidad a numerosos riesgos es extrema, por lo que es deber del hospital y sus profesionales el garantizar su seguridad, poniendo en marcha todos los medios necesarios a su alcance. Para alcanzar estos objetivos, el área quirúrgica suele disponer de una planificación y distribución de espacios bastante diferenciada, permitiendo el flujo de personal, pacientes y material de una forma ordenada y segura.

Sin entrar en el caso de las áreas de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), donde esta distribución puede variar, un área quirúrgica suele comprender: quirófanos, salas de preanestesia y preparación, URPA, área de esterilización, vestuarios, sala de estar, salas de readaptación al medio o unidades de día y zonas generales como almacenes, salas de espera y despachos.

La capacidad y especialización de trabajo del BQ, así como su dotación y planificación, estarán influenciados por la cartera de servicios del hospital en el que se encuentre, centrándonos en este artículo en la descripción de las dimensiones físicas y estructurales generales del mismo. Como regla general, el BQ deberá encontrase cerca de la unidad de cuidados intensivos y área de urgencias, así como del área de hospitalización, con unos canales de comunicación suficientes entre las diferentes áreas.

Como base, el diseño del BQ debe tener en cuenta los factores ambientales que influyen en el riesgo de infección como la calidad del aire, y su flujo de las zonas limpias a las menos limpias, facilitando en la medida de lo posible la limpieza del quirófano y equipamiento, y habilitando espacios para el cambio de ropa, restringiendo el acceso desde el exterior.

Dentro del BQ distinguiremos entre:
- Zonas de acceso general. A esta zona pueden tener acceso cualquier persona sin atender a indicaciones. Por ejemplo familiares, personal del hospital y seguridad, representantes médicos y transportistas, etc. Sin normas de vestuario.
- Zonas de acceso limitado. A esta zona sólo podrán acceder pacientes y en ocasiones familiares, así como personas a las que se les haya concedido el paso bajo la autorización del personal del área. No existe restricción de vestuario.
- Zonas de acceso restringido. A esta zona sólo puede acceder el personal habilitado y pacientes. Han de seguirse normas de vestuario: Calzas, uniforme de quirófano y gorro.
- Zonas operatorias. Sólo personal del equipo quirúrgico, pacientes y puntualmente observadores autorizados (Ej. Estudiantes de Enfermería o Medicina). Al vestuario anterior añadiríamos el uso de mascarilla. NUNCA se deben introducir elementos del exterior como bolsos o mochilas, y por descontado bebidas o alimentos.
También en relación al propio proceso quirúrgico podríamos distinguir entre: zona prequirúrgica, zona quirúrgica y zona postquirúrgica.

Tradicionalmente el diseño del BQ había a tendido a la división de "zona limpia" y "zona sucia", algo que se ha demostrado se aleja de la evidencia científica. Ya sea por motivos organizativos o por simple tradición es común encontrarnos en muchas áreas quirúrgicas con un pasillo "limpio" y otro "sucio". Al parecer un único pasillo, utilizado bajo unas normas adecuadas para transporte de pacientes, personal y material, ha demostrado la misma satisfacción y eficacia, sin influir de manera relevante en el riesgo de contaminación microbiológica.

Con respecto al riesgo de contaminación, además de la división de zonas antes mencionadas, las medidas más eficaces son:
- Limitar el número de personas dentro de quirófano. Como portadores de agentes microbianos y debido a la posibilidad de transmisión al paciente, se ha demostrado que si se reduce la circulación de personas durante una intervención dentro de quirófano se limita parcialmente el riesgo de infección.
- Uso de presión positiva de aire dentro de quirófano con respecto a los pasillos y otras áreas.
- Temperatura y humedad adecuadas para impedir la proliferación de microorganismos, sin afectar demasiado la comodidad del personal. Al rededor de un 50% de Humedad Relativa (-20%/+10%) y una temperatura de 21º (-1º/+3º).
-Filtrado del aire. Los quirófanos han de poseer un sistema que garantice la calidad y filtrado del aire.
En este sentido, el uso de flujos lamirares de aire y luz U.V. no han demostrado su eficacia.

El tema tratado en este artículo es bastante extenso y podría discutirse largamente algunos de los aspectos tratados, pero me he limitado a recoger las características generales y esenciales para describir una idea esencial del mismo. Espero que lo encontréis de utilidad, y por favor no dudéis en añadir vuestros comentarios.
Gracias



Referencias:
Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales. Bloque quirúrgico. Estándares y recomendaciones 
Clínica Universidad de Navarra. Procedimiento de Circulación del personal en el Area quirúrgica.
Generalitat de Catalunya. Guia de buenas prácticas para la seguridad y sostenibilidad del área quirúrgica.
Everett W.D., Kipp H. Epidemiologic Observations of Operating Room Infections Resulting from Variations in Ventilation and Temperature.

Mejoras en quirófano (I): Comunicación

Cualquier área es susceptible de mejoras, por ello debemos estar al corriente y compartir aquellos aspectos que podrían facilitar nuestro día a día dentro del quirófano, para que este sea más eficaz y más seguro para el paciente y los profesionales. Para comenzar empezaremos por lo básico: La comunicación.

La comunicación dentro de un equipo de trabajo es fundamental en cualquier área, no sólo en la sanitaria. El objetivo común que diversos profesionales debemos alcanzar desde cada uno a los ámbitos de nuestra actuación, debe estar por encima siempre de las peculiaridades de cada individuo, y por ello una comunicación eficaz es fundamental para la consecución de dichos objetivos.

Pero la comunicación no es sólo una herramienta entre profesionales, el paciente necesita de esa comunicación, y desde Enfermería debemos valorar la necesidad de que el paciente, y sus familiares, reciban la información necesaria y adecuada.

En quirófano, la información es vital y por ello es necesario que esta sea compartida dentro del equipo para facilitar el trabajo y reducir los posibles riesgos. Por ello existen prácticas simples, que no nos tomarán demasiado tiempo, que pueden suponer una mejora importante:

Reunión del equipo. Antes de comenzar la jornada el equipo de un quirófano se reúne para compartir y discutir aspectos en relación con la lista o parte quirúrgico del día.

En esta reunión deben estar presentes los miembros del equipo del quirófano en cuestión (anestesia, cirujanos y enfermería), y tras una breve presentación de cada uno con su nombre y roll, si es necesario, se procede a la revisión y comentario de cada uno de los casos previstos ese día en el parte quirúrgico para ese quirófano concreto:

Los cirujanos comentan el plan quirúrgico, posibles complicaciones contempladas como pérdida estimada de sangre, la toma de muestras o materiales e instrumentales adicionales susceptibles de necesitar. 

Desde anestesia se comenta el tipo de anestesia a utilizar (General, espinal, bloqueo nervioso, etc), las posibles dificultades del paciente como enfermedades relevantes o alergias medicamentosas, el acuerdo en el uso de antibióticos y el posible uso de anestésicos locales al finalizar la cirugía.

Desde enfermería se verifica la disponibilidad del material necesario y de los recursos disponibles, así como la aclaración de posibles dudas del proceso.

Estas reuniones facilitan el que el equipo esté alerta sobre problemas previsibles, fáciles de solventar si se está en preaviso, reduciendo riesgos y además en muchos casos ayudan a reducir costes en cuanto al uso de materiales innecesarios y tiempos de espera.

Visita prequirúrgica. Consiste en la visita por parte de enfermería a los pacientes que van a ser operados ese día en su habitación del hospital. Esta práctica no es aplicable para pacientes de cirugía ambulatoria o que no requisen hospitalización debido a las dificultades que presentarían para su desarrollo. Este tipo de visita no se lleva a cabo por enfermería en mi puesto actual, pero sí la realicé en algún otro hospital anteriormente, siendo algo bastante positivo desde mi punto de vista para el paciente, familia y el mismo proceso en sí. 

Para los pacientes que se someten a cirugía, tengan ya alguna experiencia previa o no, el paso por quirófano resulta algo desconocido y amenazador, en muchos casos debido a la falta de información. Por ello desde enfermería debemos aportar nuestro conocimento y cuidados, compartiendo la información necesaria que cada paciente necesita, solucionando sus dudas y facilitando su paso por el quirófano. El simple hecho de que el paciente conozca con antelación a la enfermera/o que va a estar acompañándolo durante la cirugía  reduce, desde mi punto de vista y en mi experiencia profesional, los niveles de ansiedad del paciente.

En el caso de los familiares, la información es también muy necesaria. El conocimiento de los canales de información disponibles y los pasos que su familiar va a seguir, mitigan la angustia y facilitan el proceso.

Esta visita que se realiza a todos los pacientes del parte del día, sirve también para verificar en planta la disponibilidad de la documentación necesaria (consentimiento firmado y en regla, estudio preanestésico, pruebas diagnósticas requeridas, etc.) así como que el paciente cumple los requerimientos necesarios de ayuno, premedicación, etc. 

Esto son sólo dos ejemplos, pero estoy segura que habrá otros métodos para mejorar la comunicación en quirófano. Espero que hayáis encontrado esta entrada de interés. Si quereis realizar alguna aportación o comentario no dudéis en añadirlo a continuación.

Un saludo