Torniquetes neumáticos en quirófano: Uso y recomendaciones

Los torniquetes neumáticos son, debido a sus prestaciones quirúrgicas, elementos imprescindibles en numerosos procedimientos en el ámbito de la cirugía traumatológica y plástica. El control del sangrado y la capacidad de mejorar la visibilidad del campo quirúrgico son los aspectos más ventajosos de estos dispositivos. Pese a la simplicidad aparente de su mecanismo de acción, y a su longevidad dentro del campo de la medicina, son numerosas las complicaciones que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes debido a las características propias del procedimiento y/o a errores ocasionados por su mala aplicación.

Imagen 1

El mecanismo de los torniquetes, sea cual sea su naturaleza, consiste en la limitación del flujo arterial a una extremidad para limitar el sangrado y/o mejorar la visibilidad del cirujano. En este sentido podemos ver en el mercado torniquetes con mecanismos de acción diferentes, desde los neumáticos (Imagen 1), que son los más usados y que usan aire insuflado a un manguito que mantiene una presión estable, a otros que usan la técnica de exanguinación y torniquete en uno (Imegen 2) a través de la compresión por elementos plásticos.

Imagen 2

Con respecto a los torniquetes neumáticos, los más usados, son dos los aspectos fundamentales para el uso de estos dispositivos: 
1. La capacitación del personal. Conocimeuntos sobre el aparato, el inicio y fin de la insuflación, el establecimiento de presiones máximas, colocación de manguitos, correcta exanguinación, etc.
2. El buen estado/mantenimiento del aparato y equipos. Revisiones por el fabricante o servicio autorizado para prevenir fugas, errores de presión, etc.
En muchas ocasiones personal inexperto o sin formación específica debe manejar estos dispositivos, lo que incrementa el riesgo de su utilización. Por otro lado, el fallo de estos aparatos por falta de mantenimiento es otra de las causas más frecuentes de error

Todos los artículos que he revisado coinciden en la necesidad de un protocolo, susceptible de revisión periódica y de la importancia de la formación del personal implicado en el procedimiento, así como un registro del uso del torniquete (Tiempo, presión, equipo, etc.).

Los estudios coinciden en las complicaciones más comunes originadas por diferentes motivos, siendo las más importantes: daño nervioso (mecánico y/o isquémico), hemorragia, quemaduras químicas y daños en la piel, Trombosis Venosa Profunda (TVP), dolor y síndrome de reperfusión.

Para hacer frente a las complicaciones, las recomendaciones generales son: 
- Revisión, mantenimiento y limpieza adecuada del material y equipos. 
- Adecuación del manguito de presión a las características del paciente y correcta colocación. 
- Protección de la piel bajo el manguito. 
- Uso de presión y tiempo mínimos necesarios. 
- Exanginación previa a insuflado. 
- Uso de medicación anestésica/analgésica. 
- Manejo de antiradicales libres.

Intubación con luz roja

El vídeo me ha llegado a través de una antigua compañera de Reino Unido, y la verdad es que el sistema pinta bien.
A través de una sonda rigida (con o sin cámara) con una luz roja en la punta permite ver desde el exterior la dirección de la guía a través de la cual se introduce el tubo endotraqueal.
Según se comenta en otro vídeo puede ser muy útil en pacientes con traumatismos cervicales, en los cueles no sería necesario la manipulación de la posición del paciente y practicamente permite intubar "a ciegas".
El sistema me presenta algunas dudas, como por ejemplo cómo funcionaría en pacientes obesos, con cuello corto, y ante la rigidez de la sonda, es apta en casos de intubación difícil, etc. Pero es interesante ver las novedades en este campo. Para ver el vídeo en YouTube pincha aquí.

Enfermería en Anestesia. Pautas básicas en Anestesia General

Estos apuntes los realicé para una sesión en mi anterior hospital, como líneas básicas para la asistencia de enfermería en anestesia en las unidades externas a quirófano y donde también se dan este tipo de procedimientos, como pueden ser unidades de Hemodinámica o Radiología. Pueden resultar algo conretos en ocasiones, debido a que se basan en la actividad diaria y recogen algunos aspectos de los protocolos de mi anterior unidad. Están orientados en anestesia general para adultos. En el caso de niños, las indicaciones variarán.
No entro a comentar los aspectos farmacológicos, ya que estos me ocuparían otra entrada completa, debido a su complejidad y variabilidad.
Espero que resulten interesantes:

Pautas de Actuación de Enfermería en Anestesia (Adultos)

Debido a las características de los procesos en los que es necesario el uso de anestesia en sus diferentes grados, las enfermeras deben disponer de los conocimientos necesarios para desarrollar una actividad asistencial adecuada y de calidad, como soporte del anestesista y garantizando ante todo la seguridad del paciente.

El papel de la enfermera durante el proceso de anestesia puede dividirse en varias etapas: preparación previa de materiales y equipos, preparación del paciente, y fases anestésicas.

 

      1. Respirador con monitor

Preparación previa

Debido a las características propias del proceso, los riesgos y complicaciones posibles, es necesario que enfermería realice o verifique la preparación de materiales y equipos, y su disponibilidad.

Materiales / Equipos

1. Respirador. El anestesista y enfermera deben comprobar que se encuentra en condiciones de funcionamiento adecuado: Tubuladuras, filtro de un solo uso, línea de capnografo, conexiones, vaporizadores de gases anestésicos, etc. Y que se haya verificado el chequeo del mismo.
2. Monitor en funcionamiento. Cables y sensores preparados.
3. Aspirador. Debe estar conectado, en funcionamiento y con una sonda de aspiración preparada.
4. Laringoscopio. Comprobar que la luz es adecuada y que hay palas de diferentes tamaños disponibles.
5. Tubos endotraqueales (TET). Deben estar disponibles tubos de diferentes tamaños (6, 6´5, 7, 7´5, 8, 8´5). Estos pueden ser anillados o no dependiendo de las características de la cirugía. En ocasiones podrían ser necesarias además mascarillas laríngeas, según indicación del anestesista.
6. Mascarillas faciales nº4 y nº5 como mínimo. La mascarilla se elegirá dependiendo de las características del paciente.
7. Jeringa de 10 ml para insuflar el balón del TET.
8. Pinzas de Magill disponibles.
9. Cánulas de Guedel de diferentes tamaños.
10. Esparadrapo para fijar el TET. En caso de vello facial se usará una venda de gasa.
11. Gafas nasales y mascarillas de O2 disponibles.
12. Carro de anestesia. Debe contener los fármacos necesarios durante el proceso, así como otros materiales necesarios (jeringas, agujas, sistemas de suero, llaves, etc.)
13. Suero/sistema y medicación (indicada por anestesista) preparados.

 2. Materiales preparados para el uso (de derecha a izquierda): Laringoscopio y palas, electrodos, Guedel, Pinza Magill, jeringa 10ml, mascarillas faciales, lubricante acuoso y sistema manual.

 3. Aspirador de anestesia y sonda de aspiración

 4. TET de varios tamaños

 Si existe posibilidad de intubación difícil, se requerirán materiales adicionales de manejo de la vía aérea como: Airtrack, Fastrack, GlideScope, etc. Que serán requeridos por el anestesista en casos concretos. También pueden ser necesarios otros sensores como el BIS, para medir la profundidad anestésica.

Preparación del paciente

A la llegada del paciente debemos proceder con su recepción, según el protocolo de la unidad. Debemos realizar la comprobación inequívoca de la identidad del paciente, preguntar si conoce qué procedimiento se le va a realizar, la posible existencia de alergias conocidas, comprobación del ayuno, la no existencia de prótesis dentales, ni objetos metálicos/joyas, ni maquillaje. Podemos revisar en la hoja de preanestesia para tener más información de interés, como patologías previas, medicación habitual, ASA, etc.

Monitorización de constantes vitales y canalización de vía periférica.

Se monitorizarán: EKG, PANI, Sat. O2

Si el paciente no dispone de vía periferia o esta no es permeable, se canalizará una vía periférica de un calibre suficiente y distal, evitando en la medida de lo posible las venas de la flexura del codo. Se conectará un suero (SF, Ringer, etc) con un sistema y mínimo una llave de tras vías como acceso para medicación.

Fases anestésicas. Anestesia general

Inducción

Es una de las fases más delicadas del proceso, debido a los posibles riesgos y complicaciones. Debemos comprobar que todo lo que podamos necesitar esté preparado y al alcance, así como mantenernos cerca del paciente/anestesista en todo momento mientras dure esta fase.

Administración de medicación. Mientras el anestesista realiza la ventilación del paciente, procederemos a administrar la medicación bajo su indicación. Es muy importante que hayamos comprobado la medicación cargada en las jeringas (fármaco, concentración, caducidad) y que estén correctamente rotuladas.

Intubación. Ayudaremos durante el proceso según las indicaciones del anestesista, teniendo a mano laringoscopio, TET del número seleccionado, jeringa de 10ml y tira de esparadrapo. En esta fase puede usarse también el aspirador.

Tras la intubación, el anestesista comprueba que la intubación ha sido correcta con el fonendoscopio y que el tubo está bien colocado. Se insufla el balón y fija el tubo a la comisura de la boca de manera apropiada.

Mantenimiento

En esta fase, mantendremos vigilancia de las constantes y ayudaremos al anestesista si así lo requiere.

Despertar

Es otra de las fases más sensibles del proceso. Como ocurrió en la inducción, nos mantendremos cerca del anestesista/paciente, con todos los materiales/fármacos preparados para una posible complicación.

Tras esta fase, retiraremos la monitorización cuando el anestesista así lo indique y acompañaremos al paciente en su traslado a la Unidad de Despertar/URPA/UCI, con AMBU y si es necesario, medicación.

Tras la salida del paciente se tirarán a los contenedores adecuados toda la medicación, jeringas, agujas, filtros, depósitos de aspirador, y materiales de un solo uso. Se procederá la limpieza adecuada de todo el material reutilizable (Ej. laringoscopio), así como de las superficies del respirador y carro de medicación.

Guantes con polvo prohibidos en EE.UU

La FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos ha tomado una decisión bastante drástica respecto al uso y comercialización de guantes empolvados para examen y quirúrgicos, desde el pasado 19 de Diciembre estos han sido prohibidos.
Esta prohibición se basa en la existencia, según aparece en su web, "de un riesgo substancial y razonable de enfermedad o daño a los individuos expuestos a los guantes empolvados".
Aseguran que existen "riesgos para pacientes y sanitarios cuando tejidos corporales son expuestos incluyendo inflamación severa de las vías aéreas y reacciones de hipersensibilidad".
Según informan, las partículas de polvo pueden activar el sistema inmune, provocando la formación de granulomas o tejido cicatricial entorno a estas partículas lo que puede afectar de forma negativa el proceso quirúrgico.
Para más info pincha aquí
En España, su uso sigue permitido, pero es interesante como profesionales conocer las posibles implicaciones del uso de estos guantes y el riesgo que conllevan.

¿El futuro ya está aquí? Extracción de sangre sin agujas y sin dolor

Son varios los dispositivos que desde hace años se han ido anunciando para acabar con la extracción de sangre como la habíamos conocido hasta ahora, sin agujas y sin dolor, el sueño para cualquier enfermera y paciente con miedo a las agujas. Pero sin embargo, el camino hasta dar con uno completamente fiable y eficaz parecía largo... ¿hasta ahora?
Este mes se ha presentado en Las Vegas (EE.UU.) en el Digital Health Summit un dispositivo anunciado como aparentemente indoloro y capaz de extraer sangre suficiente para una analítica rutinaria. Este pequeño aparato llamado TAP, del tamaño de una bola de golf, se coloca en el brazo y copia el mecanismo de actuación de las sanguijuelas, utilizando una treintena pequeñas agujas que succionan la sangre a un pequeño resevorio y al parecer sin dolor. 

La descripción en un principio interesante, se viene abajo cuando revisamos su eficacia. Se tardan aproximadamente dos minutos en extraer 100 microlitros de sangre, una cantidad bastante pequeña que limita su uso en laboratorio, pero que sí puede tener usos concretos como en la determinación de la HbA1c. La FDA americana aprobará su uso en unos meses, y dispondremos de más información al respecto. Para más info pincha aquí 

Por otro lado, hace ya algún tiempo El propio Google patentó un sistema similar, el Needle-free Blood Draw, aunque con un mecanismo algo más complejo. Este se basa en un dispositivo colocado en la muñeca a modo de reloj y que usa gas a presión para liberar la sangre que es recogida en un reservorio. A penas hay más datos sobre él, así que estaremos pendientes.

Visita al "Old Operating Theatre Museum" en Londres

El pasado mes de Abril, hice una visita al "Old Operating Theatre Museum & Herb Garret" de Londres. Pese a sus reducidas dimensiones y escasez de instalaciones, es una visita interesante para todos aquellos interesados en la historia y evolución de la práctica sanitaria. Muchos acuden a él como otro ejemplo más de la misteriosa y macabra historia de Londres, pero para otros es un pequeño resumen de la búsqueda humana en la curación y la salud.

El museo, al que se accede por una vertiginosa escalera de caracol dentro de la iglesia de St. Thomas, se compone de una sala donde se exponen artículos de medicina, especímenes y muestras de hierbas, así como un antiguo quirófano que permaneció oculto durante décadas.

1. Imagen en la que se aprecian algunos objetos del cuidado de los niños del hospital

2. Objetos de la Enfermería. Se pueden ver varios biberones de cristal, kit para enemas, objetos para la alimentación y aseo de pacientes, así como bonitos ejemplos de las herramientas que usaban las enfermeras y que colgaban de sus cinturones a finales del s.XIX y principios del XX.

3. Mesas quirúrgicas s.XX y S.XIX

Situado en la parte superior de la iglesia, este antiguo quirófano sirvió para atender a los pacientes del hospital de St. Thomas, y para la formación de futuros cirujanos. Tras su cierre y abandono, se olvidó de su existencia hasta que se redescubrió varias décadas atrás.
En él es interesante comprobar, además de su fantástico estado de conservación, el lema que leemos en la pared "Miseratione non mercede" lo que sería "Por compasión, no por beneficio" y otro cartel debajo, datado en 1822 y que indica las normas del quirófano, que lejos de indicar el uso de gorro y mascarilla (no usados en aquella época), indica el orden de colocación de los asistentes, generalmente estudiantes, así como que los visitantes eran admitidos bajo permiso del cirujano.

4. Vista de las gradas y centro del quirófano. Es destacable la importancia de la luz natural gracias a un techo de cristal.

5. Escena al inicio de una operación

6. Jabones quirúrgicos

7. Departamento de Anestesia. Sin elementos para monitorizar constantes, lo importante era mantener al paciente en un estado en el cual la operación pudiera llevarse a cabo.

Infecciones, hemorragias, dolor, los pacientes quirúrgicos tenían que hacer frente a muchísimos riesgos, que hoy día continúan existiendo pero que gracias a la ciencia y los avances científicos, se han conseguido reducir de manera muy importante, salvando vidas y mejorando la calidad de vida de miles de personas todos los días.
Si miramos hacia atrás vemos que hemos andado un largo camino y si miramos hacia adelante, vemos que aún nos queda camino por andar.

8. Certificado de asistencia a los cursos de anatomía y operaciones en el Hospital St. Thomas 1809

Dolor, pus y veneno: La búsqueda de la medicina moderna

Ante la imposibilidad de compartir con vosotros un brillante documental de la BBC sobre el origen de la cirugía, he de conformarme con este otro genial documental Pain, pus and Poison: The search for Modern Medicine donde mi admirado divulgador, Dr. Michael Mosley hace un recorrido por algunos de los avances médicos más importantes de los últimos doscientos años.
Siento no haberlo encontrado en español, pero el que se defienda un poco en inglés lo encontrará muy interesante